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『2019년 지역사회 사업장 안전기술 지원사업』신청서

신청사업 (해당√표시)	□ 위험성 평가 지원사업 □ 기술컨설팅 지원사업 ※ 복수신청 가능
기 업 명					사업자등록번호
설립일자					종업원수
업 종					주생산품
전화번호					팩스번호
주 소		본사	( )
		공장	( )
대표자명					대표자 Mobile
홈페이지					대표자 E-mail
*안전관리 전담직원 유/무 (해당√표시)					□ 유( OO 명) □ 무
실무담당자		부 서		직 위				성명
		직통전화		E-mail				Mobile

신청사유 및 요청사항 (지원받고자 하는 세부사항)	※ 기술컨설팅 지원사업을 신청하시는 기업의 경우, [안전진단/PSM자체감사/안전기법/안전의식교육/협의 후 맞춤지원] 과 같이 요청사항을 작성해주시기 바랍니다.
위와 같이 「2019년 지역사회 사업장 안전기술 지원사업」을 신청합니다. 2019 년 월 일 대표자 : (인) 청주상공회의소 귀하
제출서류 1부 (원본)		① 사업신청서 ② 사업자등록증 ③ 개인정보 제공·활용 동의서 ※ 문 의 : 청주상공회의소 회원사업부 박치성 차장/윤치호 사원 E-mail. dbscyz90@naver.com / T. 043-229-2721,3 / F. 043-253-2682

개인정보 제공·활용 동의서

【개인정보 제공･활용 동의서】

가. 개인정보 수집･이용 목적

◦ 청주상공회의소에서 「2019년 지역사회 사업장 안전기술 지원사업」에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

나. 개인정보 수집 항목

◦ 성명, 연락처, 휴대폰번호, 이메일, 주소 등

다. 개인정보의 보유･이용 기간

◦ 「2019년 지역사회 사업장 안전기술 지원사업」참가일로부터 5년(60개월) 간
보관합니다.

라. 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보주체는 본인의 개인정보 수집･이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 단, 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 경우에는 본 사업에 지원 불가합니다.

본인은 청주상공회의소에서 본인의 개인정보 수집･이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

2019년     월     일

성   명  :                    (서명)

청주상공회의소 귀하